Nerki filtrują krew, regulują ilość wody w organizmie, wpływają na ciśnienie tętnicze, gospodarkę elektrolitową i wytwarzanie czerwonych krwinek. Gdy ich praca się pogarsza, objawy nie muszą od razu dotyczyć układu moczowego. Często pojawia się po prostu osłabienie, gorsza tolerancja wysiłku albo obrzęki. To jeden z powodów, dla których choroby nerek bywają rozpoznawane późno.
Sam opis dolegliwości nie pozwala ustalić rozpoznania. Tego typu objawy występują także w chorobach serca, wątroby, tarczycy, w niedokrwistości i zaburzeniach metabolicznych. Diagnoza oraz leczenie wymagają kontaktu z lekarzem, a w części przypadków także z nefrologiem.
Nerki jako narząd, który może chorować bez wyraźnych sygnałów
Duża część chorób nerek rozwija się skrycie, ponieważ spadek wydolności filtracyjnej przez długi czas nie daje silnych, miejscowych dolegliwości. Nerki nie bolą przy każdym uszkodzeniu. Ból pojawia się głównie wtedy, gdy dochodzi do rozciągania torebki nerki, zastoju moczu, kamicy albo ostrego stanu zapalnego.
Inaczej wygląda to w przewlekłej chorobie nerek. Tu dominują objawy ogólnoustrojowe: męczliwość, spadek apetytu, obrzęki, pogorszenie koncentracji, nadciśnienie. To mało swoisty obraz. W praktyce klinicznej wiele osób przez miesiące wiąże te sygnały ze stresem, wiekiem albo przemęczeniem.
Nasilenie objawów nie zawsze odpowiada stopniowi uszkodzenia. Można mieć wyraźnie obniżony eGFR i niewiele dolegliwości, a można odczuwać znaczne pogorszenie samopoczucia przy świeżym, ostrym uszkodzeniu nerek. Taka rozbieżność jest częsta.
Wczesne wychwycenie subtelnych zmian ma znaczenie, bo pozwala szybciej ocenić przyczynę i ograniczyć rozwój powikłań. Podstawowe badania, takie jak badanie ogólne moczu, stężenie kreatyniny i wyliczenie eGFR, często dają więcej niż sam opis objawów.
Wczesne i łatwe do przeoczenia objawy zaburzeń pracy nerek
Pierwsze sygnały bywają mało charakterystyczne. Osłabienie i wzmożona męczliwość należą do częstych skarg, zwłaszcza gdy pogarsza się usuwanie produktów przemiany materii i rozwija się niedokrwistość. Chodzi o stan, w którym spada liczba czerwonych krwinek lub stężenie hemoglobiny, przez co tkanki są słabiej dotlenione.
Do tego dochodzą trudności z koncentracją, gorsza wydolność psychofizyczna, rozdrażnienie albo poczucie spowolnienia. Nie są to objawy typowe tylko dla nerek. Mimo to przy przewlekłym pogarszaniu ich funkcji pojawiają się regularnie.
Zmniejszenie apetytu, nudności, wymioty i gorzki lub metaliczny smak w ustach mogą wynikać z narastania zaburzeń metabolicznych. W bardziej zaawansowanych stadiach niewydolności nerek dochodzi do tzw. mocznicy, czyli gromadzenia się substancji, które zdrowe nerki powinny usuwać. Wtedy samopoczucie potrafi wyraźnie się pogarszać.
Bóle głowy i słabsza tolerancja wysiłku mają kilka możliwych przyczyn. Część wiąże się z nadciśnieniem tętniczym, część z niedokrwistością, a część z przewodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi. Obraz nie jest jednolity.
Bladość skóry i błon śluzowych może towarzyszyć przewlekłej chorobie nerek, ponieważ uszkodzone nerki produkują mniej erytropoetyny. To hormon pobudzający szpik do wytwarzania krwinek czerwonych. W gabinecie taki zestaw: osłabienie, bladość, gorsza tolerancja wysiłku i obrzęki, często kieruje diagnostykę właśnie w stronę nerek.
W cięższych stanach pojawiają się senność, zaburzenia koncentracji, obniżenie sprawności, niekiedy splątanie. To już nie jest drobna zmiana samopoczucia. Wymaga pilnej oceny lekarskiej.
Zmiany w oddawaniu moczu i wyglądzie moczu
Objawy ze strony moczu mogą, ale nie muszą występować. Ich obecność zależy od rodzaju choroby. W jednych schorzeniach dominują częste mikcje i nykturia, czyli konieczność oddawania moczu w nocy, w innych głównym problemem staje się skąpomocz.
Wielomocz oznacza wyraźnie zwiększoną dobową ilość moczu, a częstomocz częstsze wizyty w toalecie, niekoniecznie z dużą objętością. Nykturia bywa jednym z wcześniejszych sygnałów upośledzonej zdolności zagęszczania moczu przez nerki. Osoba oddaje mocz częściej po zmroku i wybudza się w nocy. To dość typowy obraz w przewlekłej chorobie nerek.
Skąpomocz, czyli mała ilość wydalanego moczu, a tym bardziej bezmocz lub zatrzymanie moczu, należą do objawów poważniejszych zaburzeń. Mogą towarzyszyć ostremu uszkodzeniu nerek, ciężkiemu odwodnieniu, przeszkodzie w odpływie moczu albo zaawansowanej niewydolności. Taki stan wymaga szybkiej diagnostyki.
Krew w moczu może być widoczna gołym okiem albo wykryta tylko w badaniu laboratoryjnym. Jej przyczyną bywa kamica, zapalenie, uraz, choroba kłębuszków nerkowych, torbiele, a także schorzenia dróg moczowych niezwiązane bezpośrednio z nerką. Sam objaw ma znaczenie kliniczne i nie powinien być bagatelizowany.
Pienisty mocz może wskazywać na białkomocz, czyli obecność nadmiernej ilości białka w moczu. Utrzymująca się, wyraźna piana po oddaniu moczu zwraca uwagę, choć sama nie rozstrzyga sprawy. Potrzebne jest badanie moczu.
Zmiany barwy, zapachu i ilości moczu bywają pomocne, ale są nieswoiste. Ciemny mocz może wiązać się z odwodnieniem, krwią, bilirubiną lub zagęszczeniem. Mętny zdarza się przy zakażeniu albo obecności kryształów. Nie każda zmiana oznacza chorobę nerek, ale w połączeniu z obrzękami, bólem lub gorączką ma większe znaczenie.
Obrzęki, ciśnienie tętnicze i objawy wynikające z zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
Uszkodzone nerki gorzej regulują ilość sodu i wody, a także stężenia potasu, wapnia i fosforanów. Skutkiem mogą być obrzęki, wzrost ciśnienia tętniczego oraz uczucie ciężkości ciała. Czasem masa ciała rośnie w krótkim czasie o 1 do 3 kilogramów z powodu zatrzymania płynów, nie z powodu tkanki tłuszczowej.
Obrzęki pojawiają się często wokół oczu, na twarzy, przy kostkach i na podudziach. Rano bardziej widoczne bywają obrzęki powiek, wieczorem obrzęki nóg. W zespole nerczycowym mogą być bardzo nasilone. To dobrze znana obserwacja z praktyki nefrologicznej.
Nadciśnienie tętnicze jest częstym towarzyszem chorób nerek i jednocześnie jednym z czynników, które przyspieszają ich uszkodzenie. Powstaje między innymi przez zatrzymywanie sodu i pobudzenie układów hormonalnych regulujących ciśnienie. Zależność działa w obie strony.
Skurcze mięśni, szczególnie nocne, mogą wynikać z zaburzeń elektrolitowych i mineralnych. W przewlekłej chorobie nerek dochodzi także do zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz witaminy D, co z czasem osłabia kości i może powodować bóle kostne. Nie dzieje się to nagle, ale ma duże znaczenie w długim przebiegu choroby.
Układ sercowo-naczyniowy i nerki są ze sobą silnie powiązane. Przewodnienie obciąża serce, a przewlekła choroba nerek zwiększa ryzyko niewydolności serca, zaburzeń rytmu i powikłań naczyniowych. To nie są dwa oddzielne problemy.
Objawy skórne, bólowe i inne mniej typowe manifestacje
Sucha skóra i świąd należą do częstszych dolegliwości w bardziej zaawansowanej niewydolności nerek. Świąd nie musi mieć wysypki. Bywa uogólniony, męczący i nasila się wieczorem. Wiąże się z zaburzeniami metabolicznymi, przewlekłym stanem zapalnym i zmianami w gospodarce mineralnej.
Ból okolicy lędźwiowej nie jest stałym objawem choroby nerek. Częściej występuje przy kamicy, ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, zastoju moczu albo powiększeniu nerki. Tępy, jednostronny ból może mieć inne pochodzenie, także mięśniowo-szkieletowe. Sam w sobie nie pozwala wskazać przyczyny.
Przy kolce nerkowej ból jest silny, falowy, promieniuje do pachwiny, często towarzyszą mu nudności i wymioty. W ostrych stanach zapalnych dochodzi gorączka, dreszcze, osłabienie i tkliwość okolicy lędźwiowej. Taki obraz wymaga pilnej oceny.
W przewlekłej chorobie nerek mogą wystąpić bóle kostne, osłabienie siły mięśniowej, drętwienia i skłonność do siniaków. Nie są to pierwsze objawy, ale pojawiają się przy dłuższym trwaniu zaburzeń. W praktyce część osób zgłasza świąd, bezsenność i skurcze łydek wcześniej niż klasyczne dolegliwości ze strony moczu.
Obraz objawów w najczęstszych chorobach i stanach uszkodzenia nerek
Przewlekła choroba nerek narasta stopniowo. Przez długi czas nie daje wyraźnych sygnałów, potem dochodzą męczliwość, nykturia, nadciśnienie, obrzęki, niedokrwistość i pogorszenie apetytu. W stadium schyłkowym rozwijają się objawy mocznicy: nudności, wymioty, senność, świąd, osłabienie, zaburzenia koncentracji i duszność związana z przewodnieniem.
Ostre uszkodzenie nerek ma inny przebieg. Tu stan pogarsza się w ciągu godzin lub dni. Pojawia się skąpomocz, obrzęki, nagły wzrost ciśnienia, nudności, splątanie albo cechy odwodnienia i osłabienia. Powodem bywa ciężkie zakażenie, utrata płynów, działanie leków, niedrożność dróg moczowych czy zaburzenia krążenia.
Kamica nerkowa kojarzy się przede wszystkim z ostrym bólem. Krew w moczu, parcie na mocz i niepokój ruchowy są częste. Gorączka z kolką nerkową sugeruje współistniejące zakażenie i wymaga szybkiej pomocy medycznej.
Zapalenia nerek mają różny obraz. W kłębuszkowych zapaleniach nerek pojawiają się obrzęki, ciemny mocz, białkomocz i nadciśnienie. W odmiedniczkowym zapaleniu nerek częstsze są gorączka, dreszcze, ból boku i objawy zakażenia dróg moczowych.
Zespół nerczycowy daje masywny białkomocz, pienisty mocz i duże obrzęki. Torbiele nerek przez lata nie wywołują dolegliwości, ale mogą powodować ból, krwiomocz, zakażenia i nadciśnienie. Spektrum jest szerokie. Te same objawy mogą wynikać z różnych rozpoznań.
U dzieci część objawów bywa mniej swoista niż u dorosłych. Pojawiają się słabszy przyrost masy ciała, bladość, obrzęki, moczenie nocne, gorszy apetyt i zahamowanie wzrastania. Taki obraz wymaga oceny pediatrycznej i, w razie potrzeby, nefrologicznej.
Sytuacje alarmowe, grupy ryzyka i znaczenie diagnostyki
Do pilnej oceny lekarskiej należą: nagłe zmniejszenie ilości moczu, bezmocz, krew w moczu, silny ból lędźwi lub boku, gorączka z bólem okolicy nerek, narastające obrzęki, duszność, zaburzenia świadomości, gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego oraz uporczywe wymioty. To objawy, które mogą wskazywać na ostre uszkodzenie nerek, zakażenie, przeszkodę w odpływie moczu albo ciężkie zaburzenia metaboliczne.
Szczególnie narażone są osoby z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobami serca, otyłością, miażdżycą, chorobami autoimmunologicznymi i dodatnim wywiadem rodzinnym. Ryzyko rośnie także u osób starszych, po epizodach ostrego uszkodzenia nerek oraz przy długotrwałym stosowaniu części leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. To częsty układ czynników ryzyka w codziennej praktyce.
Podstawą diagnostyki są badanie ogólne moczu, oznaczenie kreatyniny, wyliczenie eGFR i morfologia krwi. Badanie moczu pokazuje obecność białka, krwi, leukocytów i wałeczków. Kreatynina oraz eGFR pomagają ocenić filtrację kłębuszkową. Morfologia może ujawnić niedokrwistość, która bywa następstwem przewlekłej choroby nerek.
W zależności od obrazu klinicznego wykonuje się także oznaczenia elektrolitów, mocznika, glukozy, albuminy, parametrów zapalnych oraz badania obrazowe, przede wszystkim USG układu moczowego. Czasem potrzebna jest bardziej zaawansowana diagnostyka, w tym badania immunologiczne, dobowa ocena białkomoczu albo biopsja nerki.
Brak wyraźnych objawów nie wyklucza choroby. Właśnie dlatego badania kontrolne mają znaczenie u osób z grup ryzyka oraz wtedy, gdy utrzymują się niecharakterystyczne dolegliwości, takie jak osłabienie, obrzęki czy wzrost ciśnienia. O rozpoznaniu i leczeniu decyduje lekarz. W razie podejrzenia podłoża psychicznego współistniejącego z przewlekłą chorobą potrzebny bywa także psycholog lub psychoterapeuta, ale nie zastępuje to diagnostyki internistycznej i nefrologicznej.
